亚州性无码不卡免费视频,不卡av一区二区三区,狠狠色五月丁香缴情网,亚洲—本道在线无码av

香港商報
-- 天氣
伊院插錯喉事故根源分析:鹼度測試「假陽性」 實習醫生經驗不足

伊院插錯喉事故根源分析:鹼度測試「假陽性」 實習醫生經驗不足

責任編輯:靜文 2024-08-24 00:19:12 來源:香港商報網

 伊利沙伯醫院早前發生一宗嚴重醫療事故,一名四肢癱瘓需要接駁鼻胃喉餵食的61歲男病人,在6月中旬被置換新的鼻胃喉,兩日後始被揭發喉管誤插入支氣管內。事隔兩個月,病人目前留醫深切治療部,情況仍然危殆。

 伊利沙伯醫院23日公布該事件的根源分析報告稱,一名四肢癱瘓需要接駁鼻胃喉餵食的61歲男病人,自2023年6月開始在本院骨科病房留醫。護士在今年6月16日中午為病人重置鼻胃喉,並預約X光檢查確定喉管位置。在病人等候X光檢查期間,另一名護士再次為病人檢查並決定再次置換鼻胃喉,其後開始恢復輸注營養奶。病人在6月18日清晨情況突然轉差,醫生隨即為病人急救及安排支氣管鏡檢查,在病人左支氣管內發現鼻胃喉。病人現時仍然在深切治療部留醫,情況危殆。

 院方事後成立根源分析委員會分析成因,委員會已完成報告並呈交醫管局總辦事處。委員會相信護士在置放胃鼻喉後,有按程序指引進行酸鹼測試和聽診以確認喉管位置,並為病人預約X光檢查。當時酸鹼測試值結果為「等於或低於5.5」,護士根據指引判定鼻胃喉已置入酸鹼值偏酸胃內,並開始為病人輸注營養奶。

 委員會深入檢視臨床紀錄,相信在置放鼻胃喉時,喉管的末端經過支氣管進入了病人肺部和胸腔內壁間的左胸膜腔內,剛巧病人左肺的肺炎令該處積存偏酸性肋膜積水,因此當時偏酸性的測試結果可能屬「假陽性」結果,有關情況在鼻胃喉置放程序中並不常見。

 委員會亦檢視了置換喉管後進行的X光檢查結果,發現X光片未能完全顯示喉管的末端,當值的實習醫生未有足夠臨床經驗判斷喉管位置,以致未能及早發現鼻胃喉錯置的情況。院方認同委員會所述,實習醫生的培訓及指導有待加強,在遇到高危病人時醫護團隊亦有責任覆檢實習醫生的臨床判斷,減低臨床風險。

 委員會提出改善建議,包括︰醫管局應針對測試有可能出現「假陽性」的情況,檢討現行置放鼻胃喉的指引,包括更廣泛利用X光檢查以確認鼻胃喉位置;加強實習醫生解讀X光檢查結果的培訓及指導,確保其專業水平;完善制度,確保主診醫生覆檢高危病人的X光檢查報告;訂定鼻胃喉位置X光檢查的規格,以確保X光片的質素。

 伊利沙伯醫院表示,接納有關委員會的報告及建議,並會聯同醫管局檢討有關確認鼻胃喉位置的臨床指引。院方已與家屬會面解釋報告內容,再次就事件致歉,並會繼續與家屬保持溝通及提供所需協助。

責任編輯:靜文 伊院插錯喉事故根源分析:鹼度測試「假陽性」 實習醫生經驗不足
熱門排行
24小時
7天
香港商報PDF
股市

友情鏈接

承印人、出版人:香港商報有限公司 地址:香港九龍觀塘道332號香港商報大廈 香港商報有限公司版權所有,未經授權,不得複製或轉載。 Copyright ? All Rights Reserved
聯絡我們

電話:(香港)852-2564 0768

(深圳)86-755-83518792 83518734 83518291

地址:香港九龍觀塘道332號香港商報大廈